III. КЛИНИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Различают прогрессирующую и прервавшуюся внематочную беременность.
Прервавшаяся внематочная беременность. Прерывание трубной беременности в результате разрыва трубы чаще всего происходит на 6-8 неделе. Внезапно появляются резкая боль в животе с иррадиацией вверх (френикус-симптом) или вниз (в область наружных половых органов либо в прямую кишку); головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из половых путей (также может их и не быть, т.к децидуальная оболочка еще не успевает отслоиться от стенок матки).
Трубный аборт может протекать длительно и иметь разнообразную картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообразные боли в животе, чувство общей слабости. Через несколько дней появляются темные мажущие выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер. Температура тела нормальная или субфебрильная.
При разрыве маточной трубы клинически картина заболевания определяется болевым синдромом, внутренним кровотечением и нарастающей анемией.
Прогрессирующая внематочная беременность сопровождается такими же симптомами, как и маточная: задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки и др. Обычно на этой стадии развития внематочная беременность не диагностируется и ее принимают за маточную. Изменения маточной трубы выражены незначительно.
В настоящее время наблюдается тенденция к «стертой» клинике», например, возникновение внематочной беременности на фоне внутриматочного контрацептива.
IV. ДИАГНОСТИКА
Дианоз внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и дополнительных методах исследования.
Из анамнеза можно установить наличие задержки менструации на 2-3 недели, редко больше. Однако у некоторых больных при очень раннем прерывании беременности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением децидуальной оболочки, ошибочно принимают за начало обычной менструации. Результаты теста беременность положительны. Для всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки.
Ультразвуковое исследование органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл. Если при уровне ХГЧ 6000 мМе/мл в полости матки нет эмбриона, а в брюшной полости за маткой обнаруживается наличие свободной жидкости, то можно предположить эктопическую беременность.
Большое диагностическое значение имеет пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез), с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. К этой манипуляции целесообразно прибегать только при затруднительной диагностике прервавшейся внематочной беременности.
Реография органов малого таза позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.
Проба на определение в сыворотке крови ХГЧ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба ХГЧ в моче
положительна только в 50% случаев. Скорость нарастания ХГЧ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую беременность; при нормальной беременности уровень ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня.
Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Эндоскопическая картина при нарушенной трубной беременности характеризуется утолщением маточной трубы, сине-багровым ее цветом на фоне блестящей брюшины и белесоватого ичника. Брюшина малого таза, а иногда лишь мелкие ее складки как бы смазаны темной кровью.
При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла - атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией.
V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.Воспалительный процесс придатков матки. Тест на ХГЧ отрицательный, противовоспалительная терапия дает положительный результат. Для дифференциальной диагностики в условиях стационара можно применять прогестероновую пробу. Прогестерон (1мл 1%-го раствора) вводят внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. Положительной считается проба, при которой в процессе введения прогестерона клинические признаки трубной беременности становятся более выраженными. При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко наблюдается двухсторонне увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. Нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Возможна высокая температура тела.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
I.Понятие и классификация внематочной беременности 4
II.Этиология и патогенез внематочной беременности 7
1. Анатомические факторы риска 8
1.1 Воспалительные заболевания внутренних половых органов 8
1.2 Нарушение транспортной функции труб 8
1.3 Внутриматочная контрацепция 9
1.4 Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах 9
2. Гормональные факторы риска 10
2.1 Гормональные контрацептивы 10
2.2 Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) 10
3. Другие факторы риска 11
3.1 Повышенная биологическая активность плодного яйца 11
3.2 Сужение маточных труб 11
3.3 Нарушение синтеза простагландинов 12
3.4 Миграция оплодотворенной яйцеклетки или сперматозоидов 12
III. КЛИНИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 13
IV. ДИАГНОСТИКА 14
V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 15
VI. ЛЕЧЕНИЕ 17
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 19
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 20
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Наблюдается увеличение числа случаев внематочной беременности, что объясняется ростом воспалительных процессов женских половых органов преимущественно хламидийной и гонорейной этиологии, увеличением количества оперативных вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличением числа женщин, использующих внутриматочные спирали в качестве метода контрацепции, ростом числа беременностей, полученных путем экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, число внематочных беременностей растет и за счет большого числа абортов и, соответственно, их осложнений. Наиболее часто внематочная беременность встречается у женщин 20-35 лет. Среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар, это заболевание составляет от 1 до 6% .
Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что внематочная беременность - одна из частых причин материнской смертности. Внематочная беременность среди причин материнской смертности занимает второе место в мире (в Росси третье) и обусловлена быстро развивающимся кровотечением и шоком. Кроме того, после перенесенной эктопической беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, а у 20-30% повторная внематочная беременность.
У более чем 50% женщин после хирургического лечения внематочной беременности нарушается репродуктивная функция, что представляет также важную медико-социальную проблему.
I.Понятие и классификация внематочной беременности
Под внематочной (эктопической) беременностью понимают беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки.
Согласно Международной классификации болезней различают следующие формы внематочной беременности:
А. Абдоминальная (брюшная) беременность.
Б. Трубная беременность.
1. Беременность в маточной трубе.
2. Разрыв маточной трубы вследствие беременности.
3. Трубный аборт.
В. Яичниковая беременность.
Г. Другие формы внематочной беременности.
1. Шеечная.
2. В роге матки.
3. Внутрисвязочная.
4. В брыжейке матки.
5. Комбинированная.
6. Неуточненная.
В отечественной литературе в зависимости от места прикрепления плодного яйца различают внематочную беременность:
Трубную;
Яичниковую;
Брюшную.
Трубную беременность по локализации разделяют на:
Ампулярную;
Истмическую;
Интерстициальную.
Яичниковую беременность подразделяют на:
Развивающуюся на поверхности яичника;
Развивающуюся интрафолликулярно.
Брюшная беременность по этиопатогенезу подразделяется на;
Первичную;
Вторичную.
По частоте можно выделить:
Редкие формы интерстициальная, яичниковая, брюшная;
Часто встречающиеся формы ампулярная и истмическая.
По характеру клинического течения внематочная беременность разделяется на:
Развивающуюся (прогрессирующую);
Нарушенную (прервавшуюся); прерывание может происходить по типу трубного аборта или разрыва трубы.
Самая частая форма патологии трубная беременность (98-99%). В зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделах трубы.
К редким формам данной патологии также относится брюшная беременность (0,3-0,4%). Локализация брюшной беременности различна: сальник, печень, крестцово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление и др. Она может быть первичной (имплантация осуществляется в органах брюшной полости) и вторичной (первоначально имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта оплодотворенная яйцеклетка изгоняется из трубы и вторично имплантируется в брюшной полости).
Беременность в рудиментарном роге матки встречается в 0,1-0,9% случаев. Анатомически эта беременность может быть отнесена к маточной, однако в связи с тем, что в большинстве случаев рудиментарный рог не имеет сообщения с влагалищем, клинически такая беременность протекает как внематочная. Условия для развития плодного яйца в рудиментарном роге матки лучше, чем в трубе, поэтому беременность может продолжаться до 4-5 месяцев, ее прерывание сопровождается интенсивным кровотечением.
II.Этиология и патогенез внематочной беременности
В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы, затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе к матке. Продвижение обусловлено транспортной функцией трубы ее перистальтикой и продвижениями ресничек цилиндрического эпителия слизистой оболочки. Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичника, введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Все факторы, препятствующие нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки могут стать причиной возникновения внематочной беременности.
В настоящее время известно более десятка различных факторов риска эктопической беременности, которые можно сгруппировать следующим образом:
1) анатомические (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб): воспалительные процессы, использование внутриматочной контрацепции, реконструктивные и другие виды операций на маточных трубах, стерилизация труб;
2) гормональные: стимуляция овуляции, задержка овуляции, экстракорпоральное оплодотворение;
3) другие: врожденные аномалии матки и труб, хромосомные нарушения, аномалии уровня простагландинов в сперме, дивертикулез труб, эндометриоз, аборты.
Рассмотрим далее наиболее распространенные причины возникновеия внематочной беременности.
1. Анатомические факторы риска
1.1 Воспалительные заболевания внутренних половых органов
Воспалительным заболеваниям внутренних половых органов отводится ведущее место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности (47-55%).
Этиология воспалительных заболеваний может быть специфической (гонорея, сифилис) или чаще неспецифической. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведет к срастанию складок, фиброзу и рубцовым изменениям, в результате чего ее просвет значительно сужается. Нарушается функция клеток мерцательного эпителия. Вследствие воспалительного процесса изменяется иннервация маточных труб, нарушается их двигательная активность, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе. Чаще всего встречаются хронические воспалительные заболевания, которые поражают обе маточные трубы, приводят к фиброзу и рубцовым изменениям слизистой оболочки труб.
1.2 Нарушение транспортной функции труб
Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящие к недостатку или избытку выработки половых гормонов в яичнике или нарушению нормальной цикличности секреции гормонов, извращают моторную функцию труб. Перистальтика труб и состояние сфинктера, находящегося в интерстициальном отделе трубы, зависят от фазы менструального цикла. В фолликулярной фазе цикла наблюдается спастическое сокращение мускулатуры маточных труб, интенсивность сокращений увеличивается ко времени овуляции, что способствует попаданию яйцеклетки в ампулу трубы. В лютеиновую фазу тонус и возбудимость маточных труб уменьшаются, возникают направленные к
матке перистальтические сокращения, способствующие продвижению яйцеклетки в полость матки. Слизистая оболочка трубы также претерпевает циклические изменения.
Причиной нарушения транспортной функции труб может быть инфантилизм, при котором почти всегда наблюдается гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (длинные, извитые трубы), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки.
1. Алексева М.А, Екимова Е.В, Колодько В.Г и др. //Проблемы репродукции. 2006. - №3. с.7-14
2. Бородулин В.И. Справочник практического врача. 9-е изд., перераб. и доп. М.;ООО «Издательский дом «ОНИКС 21 век»: ООО «Мир и Образование», 2003. 816с., с.449-450.
3. Ищенко А.И., Липман А.Д., Бахвалова А.А., Ищенко А.А. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3, N 3. С.1620.
4. Пересада О.А. Медицинские новости.- 2007. - №2. т.1.- с.7-17
5. Суслопарова Л.А. Гинекология: Новейший справочник. М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2007. 688с, с.356-380.